L’urgence est une mission essentielle de l’hôpital
public. Les services proposant ces soins sont considérés comme une porte
d’entrée ouverte en permanence pour les patients demandant une prise en charge
non programmée et immédiate à la suite d’accidents, de traumatismes,
d’empoisonnements, ou de maladies soudaines. L’un des enjeux majeurs est
d’assurer une prise en charge rapide, adaptée et de bonne qualité pour les
patients. Cependant, les Services d’Urgences (SU) souffrent le plus souvent
d’engorgement entrainant le dépassement de la capacité d’accueil et la
dégradation de la qualité du service rendu (Limoges et al. 2017). Outre les
retards du diagnostic et du traitement, entrainant l’augmentation de risque
pour les patients (Derlet et al. 2001 ; Larcher 2008), les temps d’attentes ont
été cités comme la cause la plus importante de l’insatisfaction dans les SU
(Hedges et al. 2002).
Une des stratégies adoptées par les établissements de
santé pour lutter contre le surpeuplement consiste à investir dans de nouvelles
constructions et dans des effectifs supplémentaires (Jlassi 2009). Une autre
stratégie, qui offre le potentiel d’un meilleur retour sur investissement, est
de revoir leur organisation. L’objectif est de rationaliser les processus
hospitaliers afin d’accélérer les flux et fournir des services de haute qualité
en stabilisant, voire minimisant, les dépenses (Sampieri-Teissier 2004 ;
Montgomery et al. 2013). Dans le contexte actuel où les restrictions budgétaires
sont de plus en plus importantes, les établissements de soins publics optent le
plus souvent pour cette seconde alternative.
Etant des systèmes hétérogènes, faisant intervenir
plusieurs ressources pour réaliser un grand nombre d’activités, les processus
hospitaliers sont multidimensionnels et très complexes (Balabanova et al. 2013
; Gualandi et al. 2019). Pour servir efficacement une population diverse et
étendue, ils devraient être gérés non pas selon un mode de management classique
fondé sur une division fonctionnelle mais plutôt selon un mode de management
par les processus. Contrairement à ce premier mode qui cloisonne les activités,
ce second aborde l’organisme de santé d’une façon globale et systémique,
offrant ainsi de meilleures performances.
Dans leur revue de littérature, Sunder et al. (2018)
révèlent que le secteur de la santé est celui qui compte le plus grand nombre
d'articles portant sur l'amélioration continue des processus. De nombreuses
études ont été menées, développant, adaptant et/ou combinant divers outils et
approches, permettant de concevoir, évaluer et gérer les processus hospitaliers
(à titre d’exemple, nous citons El Oualidi et Saadi 2013 ; Arafeh et al. 2014 ;
Jabbar et al. 2017 ; Ortíz-Barrios et Escorcia-Caballero 2017 ; Mbarek et al.
2021). Le but est de rechercher de nouveaux modes d’organisation plus
performants afin de les piloter d’une façon plus efficace. Ceci permet de
réduire non seulement les attentes et l’engorgement mais aussi d’améliorer la
capacité d’accueil et l’exploitation des ressources des établissements de
santé.
S’inscrivant dans ce volet, le Business Process
Management (BPM) et le Lean Management (LM) ont été initialement appliqués dans
le secteur de l’industrie manufacturière avant de s’étendre à d’autres secteurs
tels que celui de la santé. Malgré une littérature riche et abondante,
rapportant leurs intérêts théoriques et pratiques, ils présentent encore des
limites, motivant les chercheurs pour les adapter à un secteur aussi complexe
que celui de la santé (Ferreira et al. 2018). De même, en dépit de l'abondante
littérature, les réflexions sur la manière de les combiner dans une approche
hybride demeurent limitées. Seuls quelques travaux ont abordé cette question
dans la littérature académique, comme Gibbs et Shea (2007), Hassan (2017) et Retamozo-Falcon
et al. (2019).
C’est dans ce contexte que nous abordons dans cette
étude les questions de recherche suivantes :
- Quels sont les limites du LM et du BPM lorsqu’ils
sont abordés séparément dans le secteur de la santé ?
- Est-il possible de les combiner dans une même
approche ?
- Que peuvent-ils apporter dans ce cas ?
Pour répondre à ces questions, nous organisons le
reste du présent article comme suit. La section 2 est consacrée à la revue de
littérature en synthétisant les apports et les limites du BPM et du LM afin de
montrer l’intérêt et la possibilité de les combiner pour mieux rationaliser les
processus hospitaliers. L'approche hybride proposée est détaillée dans la
section 3. Nous y rapportons les résultats d’une recherche-action effectuée
dans un Service d’Urgences tunisien. Celle-ci a été réalisée selon les lignes
directrices proposées par Yin (2017), en respectant les conditions de Hinkin et
al. (2007) et conformément aux recommandations de Beaulieu et al. (2018).
Enfin, la section 4 clôture cette étude en présentant les implications et les
pistes de recherche pour l'avenir.
2. LE BPM ET LE LM AU SERVICE DE LA SANTE : APPORTS ET LIMITES
Dans un établissement de santé, la prise en charge
des patients nécessite une variété de processus hospitaliers, créant de
multiples flux. Pour les gérer, divers modes de gestions tels que le BPM et le
LM sont préconisés dans la littérature.
2.1
BPM dans le secteur de la santé
Selon Duma et al. (2013), le BPM est "l'art et
la science de la supervision de la manière dont le travail est effectué dans
une organisation afin de garantir des résultats cohérents et de tirer profit
des opportunités d'amélioration". Plus précisément, Weske (2019) définit
le BPM comme étant "la discipline qui combine les connaissances des
technologies de l'information et les connaissances des sciences de la gestion
et les applique aux processus d'entreprise". Avec un champ d’application
très large couvrant de plus en plus différents secteurs, le BPM s’intéresse
aussi bien à l’analyse et l'automatisation des processus qu’à la gestion des
opérations et à l'organisation du travail (Van der Aalst 2013 ; Von Brocke et
Mendling 2018). Nous retrouvons ainsi dans la littérature divers articles et
ouvrages bibliographiques réunissant une série de travaux et d'expériences dans
divers secteurs. En effet, Sidorova et Isik (2010) présentent l’avancée de la
recherche relative au BPM et témoignent de l’intérêt croissant des chercheurs
pour de nouvelles applications dans une vingtaine de domaines. De même, Aredes
et De Padua (2014) attestent que, malgré l’abondance de la littérature et les
initiatives visant à consolider les connaissances théoriques et pratiques, les
recherches sont encore insuffisantes. Ces mêmes conclusions ont été également
présentées et appuyées récemment dans l’ouvrage de Von Brocke et Mendling
(2018). Les auteurs affirment que le BPM apporte effectivement une valeur
ajoutée et aide les organisations à s'améliorer. Ils attestent également que malgré
son expansion rapide dans des secteurs diversifiés, il existe encore de
nombreux défis à relever dans ce domaine de recherche. Encouragé par ces
résultats, le secteur de la santé s’intéresse de plus en plus au BPM donnant
lieu à diverses publications. Dans leur revue de la littérature, Ferreira et
al. (2018) présentent de multiples études réalisées dans le secteur de la
santé. Les résultats révèlent des améliorations significatives par rapport aux
durées de séjour, à la satisfaction des patients, aux indicateurs de qualité,
etc. Récemment, De Ramon Fernandez et al. (2020) ont conduit une seconde
analyse de la littérature afin d’évaluer les résultats de l'application de la
méthodologie du BPM sur les processus hospitaliers. Les résultats ont pareillement
montré qu’il représente une approche novatrice pour le secteur de la santé,
avec un impact très positif sur la gestion et l'optimisation des processus.
2.2
LM dans le secteur de la santé
Le LM, prend racines chez Toyota au début des années
1950 (Bélanger et Joly 2021). Il est défini dans la littérature de diverses
manières par les chercheurs. Certains le considèrent comme une approche
permettant de reconcevoir les opérations commerciales (De Koning et al. 2006),
tandis que d'autres le considèrent plutôt comme un mode d’organisation qui aide
les entreprises à atteindre une qualité élevée, une livraison rapide et une
réduction des coûts (Antony et Fergusson 2004). Rees et Gauld (2017) le
définissent comme étant une philosophie efficace et pratique pour l'élimination
systémique de toutes les tâches superflues sans valeur ajoutée ainsi que les
gaspillages, dans un organisme donné. Plus récemment, De Ramon Fernandez et al.
(2020), le présentent comme un mode d’organisation qui consiste à améliorer en
continu la performance d'un système donné en utilisant un ensemble d’outils.
Bien qu’initialement développés pour le compte du secteur manufacturier, ces
outils ont été adaptés et/ou appliqués avec beaucoup de succès dans le secteur
de la santé durant ces dernières décennies, donnant naissance au Lean
Healthcare. Le lecteur intéressé est invité à consulter les travaux de Costa et
Godinho Filho (2016) et Henrique et Filho (2020) pour une enquête exhaustive
sur ces outils. Les premières études réalisées dans ce secteur ont porté sur
les activités directement liées à la ‘production’, comme la gestion des stocks,
le traitement en laboratoire etc., pour s’étendre par la suite aux processus de
soin dans divers services hospitaliers tels que les consultations externes, les
salles opératoires, etc. Dans leur ouvrage consacré à la gestion des opérations
au sein des SU, Crane et Noon (2019) présentent le rôle de la philosophie Lean
dans l'amélioration de leurs processus et dévoilent les meilleures pratiques
actuelles pour créer des SU "No Wait".
2.3
Synthèse et positionnement
Malgré les succès rapportés dans la littérature, le
BPM et le LM présentent certaines limites.
Crane et Noon (2019) témoignent d’une certaine
lenteur de l’adoption du LM due aux profondes différences entre les opérations
du secteur manufacturier et celles du secteur de la santé. Dans divers autres
récents articles, les chercheurs ont révélé que d'importantes difficultés à
adapter le Lean ont été rapportées par les gestionnaires du secteur de la santé
qui continuent à appliquer aveuglément les outils et techniques initialement
développés pour le secteur manufacturier (Fournier et Jobin 2018 ; Henrique et
Filho 2020 ; Henrique et al. 2021).
Selon Krishnanet al. (2020), le Lean manque d'un
cadre de gestion pour exécuter les projets ce qui constitue une préoccupation
majeure parmi les praticiens. De même, Hassan (2017) rapporte que,
contrairement au BPM, le LM ne dispose pas d'une méthodologie structurée avec
des actions spécifiques et des méthodes de mise en œuvre (Holden 2011 ;
Carlborg et al. 2013 ; Curatolo et al. 2014). Ceci explique le recours, ces
dernières années, à sa combinaison avec le Six Sigma en l’intégrant dans sa
méthodologie DMAIC pour pouvoir analyser statistiquement les données en vue de
stabiliser les processus hospitaliers (Ramon Fernandez et al. 2020 ; Persiset
al. 2020). De même, Yu et al. (2021) ont déclaré récemment qu'en dépit de
divers retours positifs, la mise en œuvre de l'approche Lean dans les
établissements de soins est essentiellement axée sur les outils et ne repose
pas sur une base théorique claire. Les auteurs ont rajouté qu’à cause de cette
absence de méthodologie structurée, les applications sont fragmentées,
spécifiques à un contexte donné et ne peuvent être facilement reproduites. Sunder
et al. (2018) affirment aussi, que dans de nombreux organismes, le Lean a été
perçu comme une activité ponctuelle, sans tenir compte de ses implications
systémiques. D’un autre côté, Ahmed et al. (2013) et Antony et al. (2019) ont
révélé qu’une des principales causes des problèmes de prise en charge des
patients dans les hôpitaux est une mauvaise sélection et définition des projets
Lean. Pour remédier à ce problème, Persis et al. (2020) proposent de rajouter
une phase préliminaire ‘Select’ à la nouvelle démarche DMAIC qu’ils proposent.
Dans notre contexte, nous pensons que le BPM peut
offrir au LM une méthodologie (appelée "life-cycle") permettant de
surmonter ces limites. Elle aborde les processus selon une démarche structurée
d’amélioration continue permettant l’identification, la formalisation,
l’analyse, la reconception, l’implémentation et le suivi ainsi que le contrôle
des processus étudiés. Ainsi, passer par exemple au préalable par la phase
d’identification et classification des processus de la méthodologie du BPM
pourrait mieux cadrer les projets en identifiant les priorités du système
étudié. De même, le système hospitalier est abordé d’une façon systémique et
non pas ponctuelle.
Toute démarche d’amélioration repose sur la
modélisation des processus que l’on se propose d’évaluer. Pour le faire, de
nombreuses méthodes peuvent être appliquées (Bhattacharjee et Ray 2014). Dans
la méthodologie du BPM, c’est le Business Process Management Notation (BPMN)
qui est utilisé pour mener l’étape de formalisation et description des
processus. Il s'agit d'une notation graphique qui décrit le processus de bout
en bout tout en spécifiant les différentes étapes et les échanges qui circulent
entre les parties prenantes impliquées (Marin-Castro et Tello-Leal 2021). En
dépit de son habilité à modéliser des processus hautement complexes, cet outil
ne permet pas de réaliser une analyse temporelle, bien que ce soit un des
moyens les plus efficaces pour mesurer les performances et identifier les
étranglements. Or, dans sa boite à outils, le LM dispose du Value Stream
Mapping (VSM) qui permet non seulement de modéliser les processus mais aussi
d’introduire des paramètres quantitatifs, qui sont des éléments clés dans
l’analyse des performances des processus hospitaliers. En déterminant ainsi les
durées des activités et en distinguant celles qui apportent ou pas de la
valeur, il est possible de mesurer l’efficacité globale et d’identifier
facilement les goulots d’étranglement qui ralentissent les flux.
Ferreira et al. (2018) attestent que le BPM inclut de
nombreux avantages du LM alors que l'inverse n'est pas vrai lorsque celui-ci
est mis en œuvre seul, justifiant son application partielle et limitée à
quelques processus. Les auteurs ajoutent qu’étant plus largement appliqué dans
le secteur de la santé, le LM peut servir de point d'entrée pour l'application
du BPM. Ils pensent que ceci pourrait permettre aux gestionnaires d'en tirer un
plus grand profit en comblant les lacunes laissées par l'utilisation seule du
LM.
Ainsi, comme l’affirment Retamozo et al. (2019), les
deux approches se complètent et leur intégration dans une approche hybride
mérite l’attention des chercheurs. Nous pensons que le LM peut apporter au BPM
un ensemble d'outils qui peuvent jouer un rôle primordial dans la réussite des
étapes de sa méthodologie. Tandis que le BPM peut apporter au LM une
méthodologie claire et structurée facilitant sa mise en œuvre et sa réussite.
Motivés par cette analyse, et en suivant les
recommandations de Sidorova et Isik (2010) de mener davantage de recherches
interdisciplinaires sur le BPM, nous avons opté dans cette étude pour une
approche qui combine le BPM et le LM afin de tirer profit de leurs forces
respectives et surmonter certaines de leurs limites. L’originalité de cette approche
hybride permet de s’adapter aux particularités du secteur de la santé, connu
pour ses processus complexes. L’analyse comparative élaborée par Hassan (2017)
montre que ces deux modes de gestion ont des particularités qui rendent leur
combinaison possible, facile et fructueuse. Née de ‘l'orientation processus’,
le BPM se focalise sur le ‘client’ au lieu de mettre l'accent sur les
structures fonctionnelles et hiérarchiques (Reijers 2006 ; Hassan 2017). Comme
l’attestent Maddern et al. (2013) et Ferreira et al. (2018), de tels objectifs
organisationnels peuvent être atteints grâce à une gestion axée sur la valeur
ajoutée pour le ‘client’. Or, le LM est également axé sur la ‘valeur’ (Garcia
2017), ce qui facilite la combinaison de ces deux approches dans une même
méthodologie avec l’objectif commun de transformer les processus de manière à
réduire les mudas, (les gaspillages) pour aborder le problème d’engorgement
dans les établissements de santé en général et dans les SU en particulier.
A notre meilleure connaissance, il y a de très rares
travaux combinant le LM et le BPM dans le secteur de la santé tel que le
travail d’Hassan (2017) qui propose une nouvelle démarche BPM intégrant des
étapes du Lean-Six Sigma et du Business Process Reengineering. De même, la
récente analyse de la littérature proposée par Marin-Garcia et al. (2021)
prouve que bien qu’ayant été combinée avec de multiples outils Lean, la VSM n’a
pas été intégrée jusque-là dans une méthodologie BPM.
3. APPROCHE ET METHODOLOGIE
Nous proposons dans cette étude d’utiliser dans les
étapes de la démarche du BPM, les outils phares du LM afin de (i) modéliser et
analyser efficacement les processus hospitaliers et (ii) dégager les actions
appropriées. La cartographie des processus (VSM), trouve ainsi une place de
choix cette démarche d’amélioration.
Afin d’illustrer la pertinence de cette approche,
nous avons retenu la méthodologie de l'étude de cas. Il s’agit d’une
investigation empirique qui étudie un phénomène contemporain dans son contexte
réel, dans le but d'effectuer une recherche exploratoire, explicative et
descriptive (Coughlan et Coghlan 2002 ; Yin 2017). C'est une approche commune
dans des études similaires et la démarche la plus appropriée à utiliser lorsque
la question de recherche se concentre sur la conception et la description des
résultats d'une solution proposée. Selon Yin (2017), elle permet d'étudier les
expériences des managers dans un cadre réel, et augmente la pertinence pratique
des résultats. Or, la gestion de la performance et l’amélioration des processus
hospitaliers au sein des SU sont des champs de recherche ayant des fondements
pratiques et dont les avancées tirent leurs origines du milieu professionnel.
Tel que le précisent Starkey et Madan (2001) et Beaulieu et al. (2018), les
connaissances relatives à ce type de recherche sont reliées à une compréhension
des pratiques dans un contexte d’application.
3.1
Contexte et présentation du cas d’application
À l’issue de la deuxième édition de la Journée
Tunisienne en Organisation Hospitalière (JTOH) qui s’est tenue en Avril 2016 à
Tunis, réunissant des chercheurs universitaires et des professionnels de la
santé, divers projets de recherche-action ont été définis. L’objectif principal
consistait à viser l’amélioration de la qualité et la sécurité des services de
santé en Tunisie. C’est dans ce contexte qu’une convention a été signée entre
l’Ecole Nationale d’Ingénieurs de Tunis et le Centre Hospitalo-Universitaire
(CHU) Charles Nicolle à Tunis. Un des projets concerne son Service d’Urgences.
Implanté au cœur de la capitale, où les centres de santé de première ligne ne
répondent pas à la demande de soins non programmée des citoyens, ce service
accueille entre 320 et 350 patients par jour avec une augmentation annuelle de
près de 10%. Les résultats d’une enquête de satisfaction préliminaire (Layeb et
al. 2018) réalisée dans ce service auprès des demandeurs de soins (patients et
accompagnants) et du personnel hospitalier (médecins et infirmiers) a
principalement révélé que :
- les patients se plaignent des temps d’attente jugés
trop importants,
- le personnel dénonce une charge importante de
travail ainsi qu’une augmentation des agressions à leur encontre.
Les résultats de cette première étude ont motivé une
équipe pluridisciplinaire regroupant des chercheurs-ingénieurs, des médecins et
des gestionnaires pour améliorer les performances du SU dans le cadre d’une
recherche collaborative, conciliant leurs intérêts respectifs et mariant leurs
bagages d’expériences et de connaissance. L’objectif est de développer des
connaissances scientifiques enrichissant la recherche afin de réduire non
seulement les temps d’attente des patients mais aussi les tensions subies par
le personnel médical et paramédical, en allégeant leur charge.
3.2
La démarche globale
La Figure 1 montre qu’un projet (ou une initiative)
de BPM peut être organisé autour de six principales étapes relatives au
processus étudié : identification, formalisation, analyse, reconception,
implémentation et suivi et contrôle des processus (Dumas et al. 2013). A
l’issue de leur analyse des études de cas publiées dans la littérature,
VomBrocke et Mendling (2018) rapportent que, dans la pratique, ces étapes sont
rarement exécutées exactement de cette manière idéaliste et séquentielle, et le
cercle n'est pas toujours fermé. Etant les étapes les plus importantes dans
toute démarche d’amélioration, nous nous limitons dans ce papier aux trois
premières. Nous rapportons ainsi dans les sections suivantes la modélisation et
l’analyse du fonctionnement du SU du CHU Charles Nicolle afin d’identifier ses
faiblesses et les actions nécessaires à l’amélioration de ses performances. Tel
que le préconise le BPM, le ‘client’, qui correspond souvent au patient dans
les établissements de soins, est au cœur de notre approche. Le principe de base
est de décrire de façon méthodique le fonctionnement du système étudié en
partant des besoins du client tout en se basant sur le concept du processus.
Ainsi, en adoptant une démarche descendante, nous
commençons par une étude globale avec l’identification et la classification des
processus du service. Puis, nous réalisons une modélisation plus affinée avec
la formalisation et la description des processus clés identifiés. Dans la
dernière étape d’analyse, nous identifions les goulots d’étranglement et les
pistes d’améliorations.
Les chiffres montrent que cette dégradation concerne
les analyses biologiques plutôt que les examens radiologiques. Cette large
différence est due au fait que le temps d’attente pour l’obtention des
résultats est trop important : il est de l’ordre de deux heures. En fait, le
traitement des analyses biologiques ne se fait pas au SU mais d’une façon
centralisée dans le laboratoire du CHU Charles Nicolle ce qui entraîne un temps
supplémentaire pour transporter les échantillons à analyser par lot. De plus,
l'architecture pavillonnaire et non verticale de cet hôpital complique
forcément les échanges inter-services. Un second facteur à l’origine de ces
attentes réside dans le flux informationnel. Toutes les données et les
informations recueillies ou traitées sont écrites sur des fiches et transférées
entre les sous-services par des agents. Cette pratique engendre un temps
supplémentaire et des attentes inutiles.
Prêtons attention à l’étranglement relatif à
l’activité de triage. Contrairement aux pratiques usuelles rencontrées dans la
littérature (Mackway-Jones et Robertson 1997 ; Bullard et al. 2017), la
procédure du triage des patients est effectuée en deux étapes (Tri I et II) ce
qui engendre des pertes de temps dues à des déplacements inutiles et des
opérations redondantes. Ainsi, cette procédure actuelle de triage présente un
taux de valeur ajoutée de 9.70%. En effet, aussi bien au niveau du Tri I que du
Tri II, les données des patients sont traitées de façon manuelle et transférées
de main en main, causant des temps d’attente avec un risque de perte de ces
données. De plus, étant une procédure commune aux patients de catégorie C2, C3
et C4, elle engendre un grand encombrement dans la salle d’attente principale
du service d’urgences et cause un chevauchement des flux qui leurs
correspondent. En plus, les patients de type C2 et C3 passent inutilement par
cette salle qui se localise devant les box de consultation, destination des
patients de type C4.
•Identification des pistes d’amélioration
Selon la philosophie Lean, la mise à plat de ‘ce qui
ne va pas’ permet par la suite de proposer ‘comment mieux faire’ (Demetrescoux
2015). Après avoir identifié les goulots d’étranglement dans le processus de
prise en charge des patients C4, il est nécessaire d’examiner cet état existant
tout en remontant aux causes racines et en remettant en question
l’organisation, le partage de l’information, la collaboration, etc. Ainsi, en
suivant une approche collaborative dans un atelier de réflexion, nous avons
exploité les résultats de la cartographie VSM afin de dégager les principaux
chantiers d’amélioration à mener. Tel que suggéré dans Limoges et al. (2017),
les participants ont été encouragés à proposer autant de solutions ou
d'améliorations qu'ils pouvaient imaginer concernant les causes élucidées ou
d'autres problèmes qui, selon eux, devaient être pris en compte.
Ainsi, il a été constaté tout d’abord que les
étranglements identifiés ainsi que les problèmes et les gaspillages qui leurs
correspondent concordent avec les résultats de la littérature comme présenté à
titre d’exemple par Haron et al. (2017) et Limoges et al. (2017). En s’alignant
avec les recommandations de ces auteurs, nous nous intéressons principalement à
l’amélioration des admissions ainsi qu’à la communication et la collaboration.
Le premier chantier concerne donc la réorganisation
de l’activité de triage. Conformément à Beaulieu et al. (2004), il est possible
d’améliorer la performance d’un système de santé rien qu’en réaffectant
certaines tâches. Lors du Gemba Walk, nous avons constaté que le véritable
triage est réalisé dans le deuxième box du Tri II alors qu’il devrait être
évidemment réalisée le plutôt possible dans le processus de prise en charge des
patients. Par conséquent, les patients passent, entre temps, à travers deux
aires d’attente. En investiguant sur les raisons de cette décomposition en deux
étapes, nous avons constaté que c’est dû au fait que le premier box de triage
est trop petit pour pouvoir mener à bien l’activité de triage et réaliser les
mesures essentielles permettant d’estimer la gravité de l’état des patients. En
outre, lors de leurs passages à travers la première aire d’attente qui sépare
le Tri I du Tri II, les patients se trouvent hors de la vue des deux
infirmières responsables des deux étapes du triage et sans aucune surveillance
de leurs états de santé. A l’issue de cette analyse, nous pensons que la
définition d’une nouvelle procédure et un réaménagement des zones d’accueil et
du triage sont nécessaires. Des hypothèses d’amélioration basées sur les
meilleures pratiques de la littérature peuvent être identifiées et adaptées au
SU du CHU Charles Nicolle dans des ateliers Kaizen. Il sera par la suite
possible de tester les performances de la nouvelle configuration en utilisant
la Simulation par Evénements Discrets, comme le proposent Belaidi et al. (2007)
et Gascon et al. (2012) ou bien la Simulation Monte Carlo comme le recommande
Luz et al. (2020) pour les systèmes évoluant dans un environnement incertain
comme celui des SU. Coupler ainsi des outils du LM (pour la configuration) avec
des outils de recherche opérationnelle (pour l’évaluation) permettra concevoir
un processus plus rapide et plus efficace (Hicks et al. 2015).
Concernant le problème lié aux examens
complémentaires, il s’agit de l’arbre qui cache la forêt. Dans leur analyse qui
classe les causes d’inefficacité des SU, Limoges et al. (2017) révèlent que le
manque de collaboration, de communication et d’échange d’information entre les
différents acteurs sont le plus souvent à l’origine des durées de séjour
élevées. Dans notre cas, l’analyse a affirmé l’inefficacité du système d’information
actuellement utilisé au sein du CHU Charles Nicolle. En effet, sa mauvaise
gestion des flux d’information et son manque de visibilité cloisonnent les
différents services et réduisent la réactivité des preneurs de décision au sein
du CHU. Ceci engendre des opérations redondantes, de multiples retards, la
consommation de plus de ressources humaines et matérielles, non pas au sein du
service d’urgences uniquement mais au niveau de l’ensemble des services du CHU.
Par ailleurs, notons que l'absence de retour d'information aux accompagnateurs
des malades tout le long des parcours des patients au sein des urgences, est
source d'insatisfaction et génère des conflits et des agressions verbales voire
physiques. Ainsi, en étroite collaboration avec les parties prenantes, nous
travaillons à développer un Système d’Information et d'Aide à la Décision
(SIAD) plus sophistiqué et surtout adapté aux besoins du CHU Charles Nicolle,
qui permet de connecter et de synchroniser les différentes activités (gestion
de la documentation, transfert des résultats d'examen, suivi de l'évolution du
traitement du patient, etc.). L’objectif de cette collaboration renouvelée est
la mise en place d’un tel SIAD qui comporte des tableaux de bord avec les
indicateurs de performance adéquats (Layeb et al. 2021). Cela permettra un
meilleur pilotage du système ainsi qu’un suivi et une évaluation permanente
aussi bien de la qualité du service rendu que des coûts associés.
4. CONCLUSION ET PERSPECTIVES
L’objectif de cette recherche-action est de remédier
au problème de surcharge et d’engorgement dans les services d’urgences. Pour
atteindre cet objectif, nous proposons, une approche hybride qui combine le BPM
avec le LM, initialement abordés séparément dans la littérature. Elle intègre
les puissants outils du LM dans les étapes de la méthodologie structurée du
BPM. Dans cette nouvelle démarche, la cartographie de la chaine de valeur VSM,
outil roi du LM, a remplacé le BPMN dans l’étape de formalisation pour pouvoir
réaliser une analyse temporelle du processus. Ceci a permis de (i) modéliser
les flux de patients, d’information et d’échantillons tout au long du processus
‘critique’ identifié, (ii) séparer facilement, grâce à la structure du modèle
retenu, les activités apportant ou pas de la valeur et (iii) quantifier le
processus afin de réaliser une analyse temporelle. Cette dernière a joué un
rôle primordial en permettant de mesurer la durée de séjour et d’identifier les
goulots d’étranglement du processus. Les solutions proposées à l’issue de cette
analyse devraient permettre d’améliorer la performance du service d’urgences du
CHU Charles Nicolle en accélérant le flux des patients et lissant la charge de
travail du personnel.
Aux termes de cette étude, nous tenons à souligner
que la participation de tous les acteurs impliqués est une condition
primordiale pour la réussite de tels projets d’amélioration (Henrique et al.
2021). Elle permet d’augmenter leur légitimité et de renforcer le sentiment de
confiance ce qui réduit la résistance aux changements et garantit l’adoption et
la pérennité des actions (Karaa et al. 2016). Toutefois, garder la motivation
lorsque le projet s’étale sur une longue période reste un véritable challenge.
Il est ainsi primordial de communiquer sur les résultats de chaque étape et sur
l’avancée des différents chantiers (Laurainne et al. 2017).
Enfin, nous précisons qu’une des particularités de
l’approche que nous avons proposée réside dans sa flexibilité et son
adaptabilité à d’autres établissements de soins. Coupler ces outils permet de
modéliser, analyser et améliorer divers processus hospitaliers, sans pour
autant se limiter aux SU. Il pourrait être intéressant de tester l’approche
dans d’autres environnements souffrant de problèmes d’engorgement. Ceci
permettrait non seulement de prouver la pertinence de l’approche mais également
de coupler probablement le BPM avec d’autres outils du LM, en fonction des
spécificités du cas étudié, du contexte de l’étude et des problèmes rencontrés.
Références
Ahmed, S., Manaf, N. H., & Islam, R. (2013). Effects of Lean Six Sigma application in healthcare services: a
literature review. Reviews on environmental health, 28(4), 189-194. https://doi.org/10.1515/reveh-2013-0015
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5. BIOGRAPHIE
Najla Omrane Aissaoui : Ingénieure, docteure
en Génie Industriel. Elle est actuellement maitre-assistante à l’Ecole
Nationale d’Ingénieurs de Carthage, Tunis, Tunisie. Elle était membre du comité
d’organisation de la deuxième édition des Journées Tunisiennes en Organisation
Hospitalière JTOH en 2016. Ses multiples travaux de recherche portent
principalement sur la logistique, l’optimisation du transport aérien ainsi que
l’amélioration de la performance et le dimensionnement des systèmes de santé.
Safa Bhar Layeb : Ingénieure
Polytechnicienne, détenant un mastère en Ingénierie Mathématique, une thèse de
doctorat en mathématiques appliquées et une habilitation universitaire en Génie
Industriel, elle est actuellement maitre-assistante à l’Ecole Nationale
d’Ingénieurs de Tunis. Elle était membre du comité d’organisation de la
deuxième édition des Journées Tunisiennes en Organisation Hospitalière JTOH en
2016. Elle est présidente fondatrice du groupe de travail africain sur les
systèmes de santé, affilié à la Fédération Africaine des Sociétés de Recherche Opérationnelle
(AFROS).
Farah Mansour Zeghal : Professeure en Génie
Industriel à l’Ecole Nationale d’Ingénieurs de Tunis, elle est spécialiste en
optimisation combinatoire et ses applications pour le transport, la logistique,
la santé et la conception de réseaux. Elle a organisé, avec les membres du
Laboratoire OASIS, la deuxième édition des Journées Tunisiennes en Organisation
Hospitalière JTOH en 2016 qui a permis de rapprocher les chercheurs en Génie
Industriel et les professionnels de la santé en les amenant à travailler
conjointement afin d’améliorer la performance des structures hospitalières et
la qualité de la prise en charge des patients en Tunisie.
Chokri Hamouda : Professeur à la Faculté
de Médecine de Tunis à l'Université de Tunis El Manar et responsable actuel de
l'Instance Nationale d'Evaluation et d'Accréditation en Santé (INEAS), il a
occupé plusieurs postes de haute responsabilité aussi bien au sein des
organisations hospitalières du ministère de la santé en Tunisie que des
organismes internationaux.
Houssem Moujahed : Ingénieur en Génie Industriel,
diplômé de l’Ecole Nationale d'Ingénieurs de Tunis depuis Septembre 2018, il
occupe actuellement le poste d’ingénieur consultant intervenant dans des
missions de conseil en stratégie et dans l'élaboration des analyses économiques
et financières.
Abdelkader Zaidi : Ingénieur en Génie
Industriel, diplômé de l’Ecole Nationale d'Ingénieurs de Tunis depuis Septembre
2018, il occupe actuellement le poste de chef d'équipe du flux interne de
matériel au sein d’une entreprise internationale.
Yosra Jmal : Elle a un
mastère de recherche en informatique de gestion de l’Institut Supérieur de Gestion
de Tunis, Tunisie. Elle occupe le poste d’assistante technologue à l'Ecole Supérieure
Privée d'Ingénierie et de Technologie de Tunis. Actuellement doctorante
inscrite en thèse en informatique industrielle, ses axes de recherches se
focalisent sur l’intelligence artificielle, l’optimisation, l’apprentissage
automatique et leurs applications sur les systèmes de santé.
Najla Omrane Aissaoui,
LR-OASIS, ENIT, Université de Tunis El Manar, ENICARTHAGE, Université de Carthage, najla.aissaoui@enicarthage.rnu.tn,
https://orcid.org/0000-0002-0448-5039
Safa Bhar Layeb,
LR-OASIS, ENIT, Université de Tunis El Manar, safa.layeb@enit.utm.tn,
https://orcid.org/0000-0003-2536-7872
Farah Mansour Zeghal, LR-OASIS, ENIT, Université de Tunis El Manar, farah.zeghal@enit.utm.tn
Chokri Hamouda, INEAS,
Faculté Médecine de Tunis, LR-OASIS, ENIT, Université de Tunis El Manar,
chokri.hamouda@fmt.utm.tn
Houssem Moujahed,
ENIT, Université de Tunis El Manar, houssem5moujahed@gmail.com
Abdelkader Zaidi,
ENIT, Université de Tunis El Manar, abdelkader.zaidi@etudiant-enit.utm.tn
Yosra Jmal,
LR-OASIS, ENIT, Université de Tunis El Manar, jmyosra@yahoo.fr